美國消防人員受傷之調查報告讀後感言
日前我曾寫過一篇文章，風光大葬之餘的感概，抒發心中一些想法，但畢竟那只是想法，對於如何檢討過去，並無實質幫助，剛好最近看了一些文章，發現美國為了保障消防人員安全，針對每一個傷亡事件，均作詳細之分析報告，甚至一些虛驚事件（Near miss），也都有相關檢討，這是國內消防工作歷年來較欠缺的一環。茲將美國一個調查報告摘要翻成中文，提供給國內參考。
在2007年10月29日4個23-38歲的公職消防人員在搶救連棟式建築物，因執行延燒建築物內部週界防護時受傷。當時這些消防人員手持1 1/2瞄子進入起火戶隔壁棟建築物之2樓，延燒建築物內充滿大量濃煙，只有起火戶一樓後側房間有火。當消防隊開始展開滅火行動及搜救不久後，起火戶的火勢突然從一樓經由樓梯竄燒至二樓，同時困住了正在鄰棟做周界防護之消防人員。
4個消防人員立刻從樓梯撤退，並於撤退至戶外時，遇到其他消防人員的協助，但4個人都已經被火灼傷。
國家職業安全健康協會 (NIOSH，National Institute for Occupational Safety and Health)的調查員為了避免類似事件，歸納了下列的建議：
一、適當的救災決策，包括可能被波及的建築物，以免消防人員受困。
二、消防人員必須接受在起火層以上之樓層搶救，水線還沒水時，遭遇危險時自救之訓練，同時依照相關的「標準作業操作手冊」應變。（SOG：Standard Operation Guideline）
三、通風必須配合內部佈線攻擊之情形。
四、確認消防人員之工作服是符合NFPA1975之標準，並正確的穿著，且平常經過正確的保養。
五、確認有消防人員受困、危難時，接受過立即用無線電呼救之訓練。
六、消防隊必須確保所有消防人員之防護裝備符合NFPA1971之標準，而且清潔及維護符合NFPA1851之標準。
在這個調查中，共有35頁，調查項目包括
一、消防隊狀況：
消防隊的轄區、人數及「標準作業操作手冊」。同時瞭解「標準作業操作手冊」之內容如何編撰，該「標準作業操作手冊」是依據經驗、火災特性、建築技術、人類行為、煙熱對人的影響和華盛頓消防隊的資料編撰而成。
二、消防衣及個人裝備：
每一個受傷的消防人員都穿消防衣、戴消防帽、手套、空氣呼吸器、攜帶無線電，並配備有救命器（PASS，personal alert safety system ）。調查人員為釐清真相，特別請教消防衣專家，在火災當時情形，消防衣及所有配備能否保護消防人不被灼傷？經過評估發現消防衣及所有配備應能承受更高的溫度，但不包括在閃燃或爆燃發生時之情形。會造成灼傷之原因歸納如下：（1）消防衣被預熱（消防衣已蓄積熱量）（2）消防衣所蓄積之濕氣，特別是瞄子手（3）長時間暴露在高溫的輻射熱及對流熱底下。
消防人員所穿的褲子不符合NFPA1975之規範，這種材質可能在火場中融化。
三、訓練經驗：
這個消防隊要求要擔任消防員必須取得NFPA消防員第一級及第二級資格，基本緊急救護技術。調查人員針對每一個受傷人員之年資、證照均做詳細之調查。
四、建築狀況：
這是一棟二層樓木造建築物，位在同類型18棟連棟建築物之中間位置，屋頂是鐵皮鋪上焦油。且屋主拒絕調查人員之訪談。
五、派遣情形：
詳細記錄各派遣車輛之種類、出勤時間、到達時間，各車配置人員數量及職稱。
六、氣候狀況：
記錄陰晴、風向、風速、氣溫等資料。
七、調查內容：
調查各車抵達現場之時間、第一部車人員所見情形及初期部署。
受傷之4人是較慢抵達之車輛，總共佈了550英尺長之水線（約150公尺），理論上應有水壓不足之現象，但並未有相關之報告顯示當時水壓不足。
後續支援車輛及人員之動作均有詳細之調查及紀錄，如從何處進入屋內、從何處射水、誰負責執行搜救、誰負責週界防護、指揮官下令內容…，均有詳細之紀錄。
這場火災在15：17接到報案。
15：22第一部車抵達現場，立刻回報現場是連棟2層樓建築物，在起火戶C側冒出大量濃煙，更正火災現場住址，同時部11/2水線從前門（A側）展開攻擊。
15：23受傷人員之車組抵達現場，15：24指揮官到達現場，並指派受傷人員之車組進入起火戶之鄰棟建築物執行週界防護，15：25受傷人員開始執行工作，同時有其他消防人員在進行搶救及通風。（圖1）
15：26受傷人員1（以下簡稱人員1） 從建築物之前門進入，並走了約一半距離察看火災情形，淡淡的煙但沒有火，他就回過頭到樓梯處並上樓。
人員4手持11/2水線，進到屋內後，發現煙大約是淡煙至中等濃煙之間，能見度約8英尺（約2.5公尺），立刻上樓。人員2擔任副瞄子手，手握水帶緊跟在後，人員3也跟著上樓。人員3上樓後，跟其他在2樓之人員發現建築物C側有火。
15：27人員1也抵達2樓，同時開始指揮滅火工作，並拆除天花板，水線由穿堂往房屋後側方向射水。(圖2)
15：28人員4將火撲滅，能見度也改善了，讓4位救災人員可以清楚見到房屋C側之欄杆。此時另一組人從屋外C側對著這棟建築物的一樓窗戶進行破壞，很快的一樓C側的門也被一個幹部踹開，火勢瞬間擴大。（圖3、4、5）人員3很迅速的在這棟建築物之前方房間進行人命搜救，沒有發現人員受困，他回到原先位置時，發現一樓之火勢已竄燒至樓梯，同時人員2發現火勢從他背後的樓梯及C側之後牆延燒上來。
15：30人員1在C側窗戶附近尋找逃生動線，突然火勢擴大並從窗戶竄燒至屋內燒到人員1，人員1試圖用無線電呼救，但無線電無法發出清晰訊號。人員3對著人員2大叫，火勢已經從樓梯燒上來，人員1從烈焰中穿越樓梯至戶外，人員2、3亦同。人員4在其他人逃離後，還是待在現場射水滅火。
15：31 另一個車組的指揮官發現有消防人員受困於樓梯，立刻呼叫支援。
15：33人員4從樓梯跑到一樓，並由其他消防人員救出，現場立刻進行燒燙傷處置後，後送醫院救治。
15：34 一個幹部在向現場指揮官 (Incident Commander，IC)報告之前，就下令從C側射水。 這個命令是在人員都已撤離之後下達，已經無法評估其會造成之影響，但是在還沒向現場安全官報告前，就下令攻擊往往會造成負面之影響。
八、受傷情形：
詳細記錄受傷者之部位及面積，
人員1：身體有2％二級燒傷（0.5%在頸部，1.5%在左前臂），21%三級燒傷（10%在前胸，4%在後背，2%在屁股，2%在左上臂，3%在手）。
人員2：身體有6％二級燒傷（4%在頭部部，2%在手）。
人員3：身體有6.5％二級燒傷（3%在前胸，1.5%在手臂，2%在手）。
人員4：身體有16％二級燒傷（4%在頭和頸部，1%在右前臂，5%在手，6％大腿）。
根據消防衣之測試及消防人員之穿著，消防衣專家認為不應該造成燒傷才對。只有人員2消防衣之衣領沒有穿好，可能導致人員2頭部被燒傷。其餘人員之燒傷應該是現場之高溫已超過消防衣之防護能力所致。經過詳細之檢測，並未發現消防衣有任何問題。但是有一個很重要的因素是消防人員所穿之工作服，並未依據NFPA1975工作服之標準，使用高規格之材質，但證據也未顯示基本材質之消防工作服會導致嚴重之燒傷。
還有一個因素是消防人員所穿著之服裝、手套、頭套、頭盔等必須依「NFPA1971搶救建築物和相鄰建築物之救災服裝標準」及「NFPA1981搶救建築物和相鄰建築物之救災服裝維護保養標準」辦理。
九、建議：
一、適當的救災決策，包括可能被波及的建築物，以免消防人受困。
遵守火災現場安全注意事項，可以降低消防人員受困火場之機率，分述如下：
1.進入起火處上方樓層前，先通知救災指揮官：即便這項工作是事先被指派，進入前還是要以無線電通知指揮官，讓火災現場指揮官瞭解每一個救災人員在火場之位置，可以增加消防人員之救災安全。
2.判斷火勢狀況：大部分消防人員受困在起火層之上方樓層，因為他們誤判起火層之火勢。消防人員必須先瞭解起火位置、火勢大小、能否被現有戰力撲滅，如戰力不足時，千萬不能上樓。
3.判斷樓梯之設計：開放樓梯，類似這棟建築物之直通樓梯是最危險的，它會形成煙囪效應，讓所有火、煙、熱氣、毒氣均能沿著樓梯向上蔓延。
4.判斷第二個撤退出口：如果消防人員進入起火層上方樓層之樓梯，突然竄出火煙，造成消防人員無法從原樓梯撤退時，必須要從第二個出口撤退。所以消防人員進入火場前，必須從建築物外觀判斷有無第二個撤退出口，例如將雙節梯架在二樓窗口、屋頂平台、避難逃生設備。
5.建築物之判斷：消防人員受困火場有一個很重要的因素就是建築物之結構。木造建築物最危險，火勢可以迅速透過樓梯、窗戶、隔間牆迅速往上蔓延，
二、消防員必須接受在起火層以上之樓層搶救，水線還沒水時，遭遇危險時自救之訓練，同時依照相關的「標準作業操作手冊」應變。（SOG：Standard Operation Guideline）
火災現場最危險之環境就是在起火層上方樓層救災，特別是沒有後續支援的水線時。所以進入到起火層上方的密閉空間救災時，後續支援的水線是必要的。
三、通風必須配合內部佈線攻擊之情形：火場通風可以排煙方便消防人員佈線攻擊，但是水平通風無法將火焰上方之熱煙排出，故必須配合室內救災之作業，以免造成救災人員受困火場。
在這個案例中，在被波及建築物的C側門被打開後，火勢立刻迅速擴大，迫使救災人員必須從樓梯逃生。但是火勢從樓梯及C側外牆向上蔓延，造成救災人員受困。開門後可能會提供新鮮氧氣，引燃一樓悶燒中物品，讓火勢像煙囪一樣，迅速從樓梯及C側外牆向上竄燒。
四、確認消防人員之工作服是符合NFPA1975之標準，並正確的穿著，且平常都經過正確的保養。
消防人執行建築物火災搶救時，所穿著工作服至少必須符合NFPA1975之標準，以免因使用不良材質，導致火場可能之燒傷，最好是連工作服都要是防焰材質。而且消防隊必須依NFPA1500之標準，提供乾淨之工作服給消防人員穿著。在這個案例中，消防隊並未提供正確的工作服，受傷人員也未穿著符合NFPA1975標準之工作服。雖然沒有具體證據顯示，在這個案例中受傷人員所穿著之聚酯材質工作服，會導致嚴重之燒傷。
五、確認發現消防人員受困、危難時，接受過立即用無線電呼救之訓練。
根據消防人員訓練手冊中有關「呼救」部分，火場中通訊可能會變得非常混亂，造成消防人員受困時之訊息無法及時傳達。「MAYDAY」是國際通用的受困呼救說法，而且只有在危急必須立刻救援時才使用。在這個案例中，有一個幹部在消防人員受傷的建築物一樓發現有消防人員受困時，立刻呼叫「MAYDAY」，他也是第一個用「MAYDAY」發出求救訊號的人，當後續救援的人力抵達時，受傷之消防人員已經逃離受困建築物。
在建築物火災，當有消防人員受困或找不到出口時，必須立刻用無線電大叫「MAYDAY、MAYDAY 、MAYDAY」，同時手動啟動呼救器。當「MAYDAY」訊號送出時，所有救災通訊必須以搶救受困人員為主。當火場指揮官越早派遣搜救人員，受困人員獲救之機會就越大。發出「MAYDAY」求救訊號的人，必須提供他最後所知道受困人員的位置。第一個發出「MAYDAY」的消防人員，必須儘速用無線電聯絡受困或失蹤人員，盡可能掌握必要之資訊。
聽到「MAYDAY」訊號後，所有救災通訊必須以搶救受困人員為主，這是每一個救災人員一定要知道，而且必須立刻採取救援行動。雖然這個案例中受傷人員並未完全受困，但是他們在火場中已經歷一段艱困的時間，而且沒有發出「MAYDAY」的求救訊號。
根據調查並無法確認「MAYDAY」訊號的發出，對縮短救援時間即降低傷害程度是否有具體幫助。但NOISH還是建議要進行相關的安全訓練。
六、消防隊必須確保所有消防人員之防護裝備符合NFPA1971之標準，而且清潔及維護符合NFPA1851之標準。
NFPA1500明文規定所有消防人員之防護裝備需符合NFPA1971之標準，而且清潔及維護需符合NFPA1851之標準雖然在這個案例中，裝備清潔問題不是受傷之原因，但是在其他案例中卻曾經因為裝備清潔問題，造成消防人員受傷。依照NFPA1851的標準，可以確保消防人員之裝備不會成為火場受傷的因素。
翻譯這篇文章之際，讓我不禁想起十幾年前搶救台北市中華路一場大樓火警的經驗。當時我們分隊同仁個個驍勇善戰，一到火場發現2樓濃煙密佈，就迅速利用室內直通樓梯，佈線直衝2樓尋找火點，正當我要隨後跟上時，我發現1樓之天花板有灰煙冒出，還來不及思考時，轟的一聲，一樓天花板已經陷入一片火海，堵住了在2樓的同仁從樓梯撤退的路線。當時我嚇了一大跳，這4個同仁糟糕了，此時剛好本分隊第2條水線進來，我立刻要求他們壓制1樓天花板靠近第1條水線附近的火勢。因現場是一樓大廳，有一半空間是挑高，另一半分隔成1、2樓，所以當水線附近的火勢被壓制以後，在2樓的同仁就抱著水帶從2樓滑降至1樓，所幸大家均能全身而退，但也嚇出一身冷汗。
當年我只是覺得很幸運，沒有任何一個同仁受傷，但也沒有想到要將這種危險事件，做成案例教育，提供給所有分隊同仁參考。今天看到美國這份報告，發現跟當年我所遭遇的情形有幾分雷同，特別翻成中文提供大家參考，因為很多案例是今天不做紀錄，以後就沒有機會，案例不做以後就會讓同樣悲劇不斷發生，誠如我以前所講很多同仁因公殉職，在風光大葬之後，我們學到了什麼？
在上述翻譯的文章中，有一些部分可能國內消防人員比較無法理解，也藉此機會補充說明。例如為什麼瞄子手，身上有較多水分的人，受傷較為嚴重？因為在高溫的環境下，水分會汽化，較容易形成燙傷。記得去年自費至英國練習火場救災時，當時我的內衣汗濕後，因還要在進行下一場練習，現場教官就教我將內衣先換掉，以免因模擬場之高溫環境造成汗水汽化，燙傷我的身體。
另外在這個報告的附錄中（我未翻譯），也有提到這幾個消防人員受傷，可能因為消防衣面對高溫後，有收縮現象，造成部分身體無法獲得保護，這是一個我從來沒有注意過的問題，也藉此提供大家參考。
看完美國的案例，發現美國非常重視消防人員安全，人員受困時呼救「MAYDAY」是一個非常好的作法，我國也應該規範一個類似用語如「救命」，作為消防人員受困之代號，聽到這個用語時，所有救災就要以搶救消防人員為第一要務。
此外，美國連消防人員之工作服及消防衣之清潔，均有法令規範，反觀我國不要說工作服，連消防衣都很少清潔保養。我國消防人員真的很神勇，當我們希望這麼多神勇的消防同仁保護社會大眾生命財產時，是否也應該好好思考如何保護消防同仁在火場的安全。
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